സൺഡെ എഡിറ്റോറിയൽ

ക്ലെയിം സംബന്ധിച്ച പ്രതിസന്ധി ഒഴിവാക്കാം

തയ്യാറാക്കിയത്: ഡോ.വിഷാദ് വിശ്വനാഥൻ

എം ഡി, ചീഫ് എഡിറ്റർ, നെല്ലിക്ക.ലൈഫ്

അപ്രതീക്ഷിതമായി ആശുപത്രിയിൽ ചികിൽസയ്ക്ക് വിധേയമാകേണ്ടി വരുമ്പോൾ, ചെലവുകൾ സംബന്ധിച്ച ടെൻഷൻ ഒഴിവാക്കാനായാണ് നമ്മൾ ഇൻഷുറൻസ് എടുക്കുന്നത്. ആശുപത്രി ബിൽ തുകയായി വലിയൊരു സംഖ്യ അടയ്ക്കാനുള്ളപ്പോൾ, “നിങ്ങളുടെ ക്ലെയിം നിരസിച്ചിരിക്കുന്നു” എന്നൊരു മെസ്സേജ് ലഭിക്കുന്ന അവസ്ഥ എത്ര സങ്കടകരമായിരിക്കും? ഇന്ന് ഇന്ത്യയിലെ പല കുടുംബങ്ങളും നിശബ്ദമായി അനുഭവിച്ചുകൊണ്ടിരിക്കുന്ന വലിയൊരു പ്രതിസന്ധിയാണിത്. അസുഖത്തെക്കുറിച്ചും തുടർചികിൽസയെയും മുന്നോട്ടുള്ള ജീവിതത്തെയും പറ്റിയുള്ള ആശങ്കകൾക്കിടയിലാണ് ക്ളെയിം കൂടി നിരസിക്കപ്പെടുന്നത് എന്ന കാര്യം ഉയർന്ന സാമ്പത്തികസ്ഥിതി ഇല്ലാത്ത എല്ലാവർക്കും വലിയ പ്രയാസം സൃഷ്ടിക്കും. രോഗം ശമിച്ചാലും ഇൻഷുറൻസ് തുക കിട്ടാതെ കമ്പനികളോട് തർക്കിച്ചു നിൽക്കേണ്ട അവസ്ഥ പലപ്പോഴുമുണ്ടാകുന്നുണ്ട്. 

കൃത്യമായി പോളിസി എടുത്തിട്ടും പ്രീമിയം മുടങ്ങാതെ അടച്ചിട്ടും അത്യാവശ്യ സമയത്ത് ചികിത്സാ സഹായത്തിന് പകരം ക്ലെയിം നിരസിക്കപ്പെടുന്നതിനുള്ള കാരണങ്ങൾ വിശദമായി മനസ്സിലാക്കേണ്ടതുണ്ട്.  ഇൻഷുറൻസ് കമ്പനികളുടെ നിബന്ധനകൾ ശ്രദ്ധിക്കാതെ പോകുന്നതും വായിക്കാതിരിക്കുന്നതും ഇൻഷുറൻസ് രംഗത്തെ സങ്കീർണ്ണ നടപടികളുമാണ് പലപ്പോഴും ഇതിന് കാരണമാകുന്നത്.

ഇൻഷുറൻസ് റെഗുലേറ്ററി ആൻഡ് ഡെവലപ്മെൻറ് അതോറിറ്റി ഓഫ് ഇൻഡ്യ (IRDAI)യുടെ കണക്കനുസരിച്ച്, കഴിഞ്ഞ സാമ്പത്തിക വർഷം സ്വകാര്യ ഹെൽത്ത് ഇൻഷുറൻസ് മേഖലയിലെ 15 ശതമാനത്തിലധികം ക്ലെയിമുകളും വൈകുകയോ നിരസിക്കപ്പെടുകയോ ചെയ്തിട്ടുണ്ട്. ചില തേർഡ് പാർട്ടി അഡ്മിനിസ്ട്രേറ്റർമാരുടെ (TPA) കണക്കുകൾ പരിശോധിച്ചാൽ, സമർപ്പിക്കപ്പെട്ട ക്ലെയിമുകളിൽ 75 ശതമാനത്തിൽ താഴെ മാത്രമാണ് പണമായി അനുവദിച്ചിട്ടുള്ളത് എന്നും മനസ്സിലാക്കാനാകും.  പോളിസി ഉടമകൾ ശരിക്കും സുരക്ഷിതരാണോ എന്ന കാര്യത്തിൽ പൊതുസമൂഹത്തിന് ആശങ്കയുണ്ടാക്കാൻ ഇത് കാരണമാകുന്നു.

ഒരു ഡോക്ടർ എന്ന നിലയിലും നെല്ലിക്ക.ലൈഫിൻ്റെ എഡിറ്റർ എന്ന നിലയിലും ക്ലെയിമുകൾ നിഷേധിക്കപ്പെടുമ്പോൾ രോഗികൾ അനുഭവിക്കുന്ന മാനസികവും സാമ്പത്തികവുമായ ആഘാതം നേരിട്ടു കാണാനിടയായിട്ടുണ്ട്. ജീവിതത്തിലെ ഏറ്റവും പ്രയാസകരമായ നിമിഷങ്ങളിലാകും ഇൻഷുറൻസ് നിഷേധിക്കപ്പെടുന്ന പ്രഹരം കൂടി അവർക്ക് ഏൽക്കേണ്ടി വരുന്നത്.

പരാതിപ്പെടലല്ല; മറിച്ച് നിലവിലെ അവസ്ഥയിൽ മാറ്റം വരുത്താനുള്ള ആഹ്വാനമാണ് ഈ കുറിപ്പിലൂടെ നൽകാനുദ്ദേശിക്കുന്നത്.

തെറ്റ് പറ്റുന്നതെവിടെ?

ഇന്ത്യയിലെ ഇൻഷുറൻസ് മേഖല മാറിക്കൊണ്ടിരിക്കുന്ന ഈ ഘട്ടത്തിലും ഉപഭോക്താക്കളുടെ അറിവ് ഇപ്പോഴും പഴയപടി തന്നെയാണ്. ആരോഗ്യകാര്യങ്ങളിൽ നമ്മൾ കൂടുതൽ ബോധവാന്മാരാണെങ്കിലും സ്വന്തം പോളിസിയിൽ എന്തൊക്കെയാണ് ഉൾപ്പെട്ടിരിക്കുന്നത് എന്ന കാര്യത്തിൽ പലരും അജ്ഞരാണ്.

ക്ലെയിമുകൾ നിരസിക്കപ്പെടാൻ ഇടയാക്കുന്ന പ്രധാന കാരണങ്ങളും അവ എങ്ങനെ ഒഴിവാക്കാമെന്നും നമുക്ക് നോക്കാം:

ക്ലെയിം നിരസിക്കപ്പെടാനുള്ള പ്രധാന കാരണങ്ങൾ

1. നിലവിലുള്ള അസുഖങ്ങൾ വെളിപ്പെടുത്താതിരിക്കുക

പ്രമേഹം, രക്തസമ്മർദ്ദം തുടങ്ങിയ ആരോഗ്യപ്രശ്നങ്ങൾ പോലും പോളിസി എടുക്കുമ്പോൾ അറിയിക്കാതിരിക്കുന്നത് ക്ലെയിം പൂർണ്ണമായും തള്ളാൻ കാരണമാകും. അറിഞ്ഞോ അറിയാതെയോ ഇത്തരം വിവരങ്ങൾ മറച്ചുവെയ്ക്കുന്നത് ദോഷം ചെയ്യും.

പരിഹാരം: മരുന്ന് കഴിച്ചു നിയന്ത്രിച്ചു നിർത്തുന്ന അസുഖങ്ങൾ ആണെങ്കിൽ പോലും അവ അറിയിക്കുക. നിങ്ങളുടെ ഇപ്പോഴത്തെ ആരോഗ്യസ്ഥിതി കൃത്യമായി രേഖപ്പെടുത്താൻ ഡോക്ടറോട് ആവശ്യപ്പെടുക.

2. ‘വെയ്റ്റിംഗ് പിരീഡ്’ സംബന്ധിച്ച അവ്യക്തത

മിക്ക പോളിസികളിലും ചില പ്രത്യേക അസുഖങ്ങൾക്ക് രണ്ടു മുതൽ നാല് വർഷം വരെ വെയ്റ്റിംഗ് പിരീഡ് ഉണ്ടാകാറുണ്ട്. ഈ കാലാവധി കഴിയുന്നതിന് മുൻപ് ചികിത്സ തേടുന്നത് ക്ലെയിം ലഭിക്കാതിരിക്കാൻ കാരണമാകും. പല രോഗികൾക്കും ഈ നിയമത്തെക്കുറിച്ച് ധാരണയുണ്ടാകാറില്ല. 

പരിഹാരം: മുൻകൂട്ടി പ്ളാൻ ചെയ്ത് നടത്തുന്ന ചികിത്സകൾ ആണെങ്കിൽ, നിങ്ങളുടെ പോളിസിയിലെ വെയ്റ്റിംഗ് പിരീഡ് കഴിഞ്ഞോ എന്ന് ഉറപ്പുവരുത്തിയ ശേഷം മാത്രം ആശുപത്രിയിൽ പ്രവേശിക്കുക.

3. ഇൻഷുറൻസിൽ ഉൾപ്പെടാത്ത ചികിത്സകൾ 

സൗന്ദര്യവർദ്ധക ശസ്ത്രക്രിയകൾ (Cosmetic surgeries), വന്ധ്യതാ ചികിത്സകൾ, ചില പ്രത്യേക ബദൽ ചികിത്സാ രീതികൾ എന്നിവ സാധാരണഗതിയിൽ ഇൻഷുറൻസ് പരിധിയിൽ വരാറില്ല. പോളിസിയിൽ പ്രത്യേകം എടുത്ത് പറഞ്ഞിട്ടില്ലെങ്കിൽ, ഇത്തരം ചികിത്സകൾക്ക് പണം ലഭിക്കില്ല.

പരിഹാരം: ചികിത്സ ആരംഭിക്കുന്നതിന് മുൻപ് പോളിസിയിൽ എന്തൊക്കെ കാര്യങ്ങൾ ഒഴിവാക്കിയിട്ടുണ്ട് (Exclusions list) എന്ന് പരിശോധിക്കുകയോ ഇൻഷുറൻസ് കമ്പനിയോട് നേരിട്ട് ചോദിച്ച് മനസ്സിലാക്കുകയോ ചെയ്യുക.

4. നെറ്റ്‌വർക്കിൽ ഉൾപ്പെടാത്ത ആശുപത്രികൾ

ഇൻഷുറൻസ് കമ്പനിയുടെ പട്ടികയിലുള്ള (Network Hospitals) ആശുപത്രികളിൽ മാത്രമേ ‘ക്യാഷ്‌ലെസ്’ സൗകര്യം ലഭിക്കൂ. പട്ടികയ്ക്ക് പുറത്തുള്ള ആശുപത്രികളിൽ പോയാൽ പണം പിന്നീട് തിരികെ ലഭിക്കാൻ (Reimbursement) വലിയ പ്രയാസങ്ങൾ നേരിടേണ്ടി വരും; ചിലപ്പോൾ ക്ലെയിം നിരസിക്കപ്പെടാനും ഇത് കാരണമാകാം.

പരിഹാരം: ആശുപത്രിയിൽ അഡ്മിറ്റ് ആകുന്നതിന് മുൻപ് നിങ്ങളുടെ ഇൻഷുറൻസ് അവിടെ ലഭ്യമാണോ എന്ന് ഉറപ്പുവരുത്തുക. അടിയന്തര സാഹചര്യങ്ങൾക്കായി ആശുപത്രികളുടെ പട്ടിക നേരത്തെ തന്നെ കയ്യിൽ കരുതുക.

5. രേഖകളിലെ പിശകും കാലതാമസവും

ചികിത്സാ രേഖകളിലെ ചെറിയ സാങ്കേതിക പിഴവുകൾ പോലും വലിയ പ്രശ്നമാകാറുണ്ട്. വ്യക്തമല്ലാത്ത കുറിപ്പടികൾ, ബില്ലുകൾ നഷ്ടപ്പെടുക, നിശ്ചിത സമയപരിധിക്കുള്ളിൽ (സാധാരണ 7 മുതൽ 30 ദിവസം വരെ) ക്ലെയിം ഫയൽ ചെയ്യാതിരിക്കുക എന്നിവ ഇതിൽപ്പെടും.

പരിഹാരം: ചികിത്സ കഴിഞ്ഞ് 48 മുതൽ 72 മണിക്കൂറിനുള്ളിൽ തന്നെ എല്ലാ രേഖകളും സമർപ്പിക്കാൻ ശ്രദ്ധിക്കുക. ഇക്കാര്യത്തിൽ ആശുപത്രിയിലെ ഇൻഷുറൻസ് ഡെസ്കിന്റെ സഹായം തേടുക.

6. മുറിവാടകയിലെ പരിധി

നിങ്ങളുടെ പോളിസിയിൽ ആശുപത്രിയിലെ മുറിവാടകയ്ക്ക് ഒരു പരിധി നിശ്ചയിച്ചിട്ടുണ്ടാകും (ഉദാഹരണത്തിന് ദിവസം 3,000 രൂപ). എന്നാൽ നിങ്ങൾ 6,000 രൂപയുടെ മുറിയാണ് തെരഞ്ഞെടുക്കുന്നതെങ്കിൽ, അധികം വരുന്ന മുറിവാടക മാത്രമല്ല, മൊത്തം ചികിത്സാ ബില്ലിലും വലിയൊരു തുക നിങ്ങൾ കൈയിൽ നിന്ന് നൽകേണ്ടി വരും (Proportional Deduction).

പരിഹാരം: നിങ്ങളുടെ പോളിസി അനുവദിക്കുന്ന തുകയ്ക്കുള്ളിലുള്ള മുറികൾ മാത്രം തെരഞ്ഞെടുക്കുക.

7. പോളിസി പുതുക്കാൻ മറക്കരുത് (Policy Lapse)

പോളിസി പുതുക്കാൻ ഏതാനും ദിവസങ്ങൾ വൈകിയാൽ പോലും ആ സമയത്ത് ഉണ്ടാകുന്ന അടിയന്തര സാഹചര്യങ്ങളിൽ നിങ്ങൾക്ക് ഇൻഷുറൻസ് പരിരക്ഷ ലഭിക്കില്ല. ‘ഗ്രേസ് പിരീഡ്’ ഉണ്ടല്ലോ എന്ന് കരുതി ഇരിക്കുന്നത് അപകടമാണ്.

പരിഹാരം: ഫോണിൽ റിമൈൻഡറുകൾ സെറ്റ് ചെയ്യുകയോ ബാങ്ക് വഴി തുക തനിയെ അടയ്ക്കുന്ന രീതി (Auto-debit) ക്രമീകരിക്കുകയോ ചെയ്യുക.

8. ഒന്നിലധികം പോളിസികൾ നൽകുന്ന ആശയക്കുഴപ്പം

പലർക്കും സ്വന്തം പോളിസിക്ക് പുറമെ കമ്പനി നൽകുന്ന (Corporate) പോളിസികളും ‘ടോപ്പ്-അപ്പ്’ പോളിസികളും ഉണ്ടാകാറുണ്ട്. ഏത് പോളിസി വഴിയാണ് ആദ്യം ക്ലെയിം ചെയ്യേണ്ടത് എന്നതിനെക്കുറിച്ചുള്ള അറിവില്ലായ്മ പണം ലഭിക്കാൻ താമസമുണ്ടാക്കും.

പരിഹാരം: പോളിസികളുടെ മുൻഗണനാക്രമം മനസ്സിലാക്കുക: ആദ്യം അടിസ്ഥാന പോളിസി (Base), അതിന് ശേഷം ടോപ്പ്-അപ്പ്, പിന്നെ ജോലി ചെയ്യുന്ന കമ്പനിയിലെ പോളിസി എന്ന രീതി പിന്തുടരുന്നതാണ് നല്ലത്.

അവഗണിക്കപ്പെടുന്ന ‘ചെറിയ അക്ഷരങ്ങൾ’ 

ഇൻഷുറൻസ് ഏജന്റുമാർ വാക്കാൽ പറയുന്ന ഉറപ്പുകളെ മാത്രം വിശ്വസിക്കുന്നതും പോളിസിയിലെ നിബന്ധനകൾ വായിക്കാത്തതുമാണ് പലർക്കും വിനയാകുന്നത്.

ഇതിന്റെ യാഥാർത്ഥ്യം:

• ഏജന്റ് എന്തു തന്നെ പറഞ്ഞാലും നിങ്ങളുടെ പോളിസി രേഖയിൽ (Policy Document) എഴുതിയിട്ടില്ലാത്ത ഒരു കാര്യത്തിനും പരിരക്ഷ ലഭിക്കില്ല.

• പ്രസവ സംബന്ധമായ ചെലവുകൾ, മാരക രോഗങ്ങൾ (Critical illness), ആംബുലൻസ് സൗകര്യം എന്നിവയ്ക്കുള്ള പരിരക്ഷ മിക്കപ്പോഴും അധിക തുക നൽകി ചേർക്കേണ്ടവയാകും.

• പലരും ഏജന്റിന്റെയോ ഇടനിലക്കാരുടെയോ വാക്കുകൾ വിശ്വസിച്ച് പോളിസി രേഖകൾ വായിക്കാതെ ഒപ്പിടുന്നു. ഇത് ക്ലെയിം സമയത്ത് വലിയ തിരിച്ചടിയാകും.

പരിഹാരം: പോളിസി എടുക്കുന്നതിന് മുൻപ് ബ്രോഷർ പൂർണ്ണമായും വായിക്കുക. സംശയമുള്ള കാര്യങ്ങൾ കമ്പനിയോട് ചോദിച്ചു വ്യക്തമാക്കുക. നിങ്ങൾ എന്തിലാണ് ഒപ്പിടുന്നത് എന്ന് കൃത്യമായി ബോധ്യപ്പെട്ടിരിക്കണം.

‘ഫ്രീ-ലുക്ക്’ കാലയളവിനെക്കുറിച്ച് അറിയുക (Free-Look Period)

പുതിയതായി ഒരു ഇൻഷുറൻസ് പോളിസി എടുത്താൽ അത് പരിശോധിക്കാൻ നിങ്ങൾക്ക് 15 ദിവസത്തെ സമയം ലഭിക്കും. ഇതിനെയാണ് ‘ഫ്രീ-ലുക്ക് പിരീഡ്’ എന്ന് പറയുന്നത്. ഈ സമയത്തിനുള്ളിൽ പോളിസിയിലെ നിബന്ധനകൾ തൃപ്തികരമല്ലെന്ന് തോന്നിയാൽ പിഴയൊന്നുമില്ലാതെ (ചെറിയ ചെലവുകൾ ഒഴിച്ച്) നിങ്ങൾക്ക് പോളിസി റദ്ദാക്കാം.

പരിഹാരം: ഈ 15 ദിവസത്തിനുള്ളിൽ നിങ്ങളുടെ ഡോക്ടറുടെയോ ഈ മേഖലയിലെ വിദഗ്ദ്ധന്റെയോ സഹായത്തോടെ പോളിസി നിങ്ങൾക്ക് അനുയോജ്യമാണോ എന്ന് ഉറപ്പുവരുത്തുക. നഷ്ടമൊഴിവാക്കാൻ ലഭിക്കുന്ന ഒരേയൊരു അവസരം കൃത്യമായി ഉപയോഗിക്കുക.

കണക്കുകൾ പറയുന്നത്

IRDAIയുടെ 2023ലെ വാർഷിക റിപ്പോർട്ട് പ്രകാരം:

• സ്വകാര്യ ഇൻഷുറൻസ് കമ്പനികളുടെ ശരാശരി ക്ലെയിം സെറ്റിൽമെന്റ് നിരക്ക് ഏകദേശം 89.5% ആണ്.

• വ്യക്തിഗത ആരോഗ്യ ഇൻഷുറൻസിൽ (Individual Health Insurance) ക്ലെയിം നിരസിക്കപ്പെടാൻ 8 മുതൽ 12 ശതമാനം വരെ സാദ്ധ്യതയുണ്ട്.

• ഗ്രൂപ്പ് ഇൻഷുറൻസ് പ്ലാനുകളിൽ (ഉദാഹരണത്തിന് ഓഫീസിൽ നിന്നു ലഭിക്കുന്നത്) ക്ലെയിം ലഭിക്കാൻ എളുപ്പമാണെങ്കിലും അവ പലപ്പോഴും നിങ്ങളുടെ വ്യക്തിപരമായ ആവശ്യങ്ങൾക്ക് തികയില്ല.

• വിവരങ്ങൾ മറച്ചുവെയ്ക്കുന്നത്, രേഖകളിലെ പിശകുകൾ, നിബന്ധനകളിലെ അവ്യക്തത എന്നിവയാണ് ക്ലെയിം നിഷേധിക്കാൻ പ്രധാന കാരണമായി കണ്ടെത്തുന്നത്.

ഡോക്ടറുടെ അപേക്ഷ

ഓരോ ക്ലെയിമും നിരസിക്കപ്പെടുമ്പോൾ തകർന്നടിയുന്നത് ഒരു കുടുംബത്തിൻ്റെ മുഴുവൻ പ്രതീക്ഷയാണ്. സാമ്പത്തിക സുരക്ഷ നഷ്ടമാകുമ്പോൾ  രോഗികളും ബന്ധുക്കളും അനുഭവിക്കുന്ന നിരാശയും ദേഷ്യവും ആശയക്കുഴപ്പവും ആരോഗ്യ പ്രവർത്തകൻ എന്ന നിലയിൽ എനിക്ക് നേരിട്ട് കണ്ടു മനസ്സിലാക്കാൻ കഴിഞ്ഞിട്ടുണ്ട്.

ഇതിന് എങ്ങനെ പരിഹാരം കണ്ടെത്താം?

• ആശുപത്രിയിൽ പോകുമ്പോൾ രോഗികൾ പഴയ ചികിത്സാ രേഖകളും ഇൻഷുറൻസ് വിവരങ്ങളും കൃത്യമായി കരുതുക.

• ഇൻഷുറൻസ് കാര്യങ്ങൾ കൈകാര്യം ചെയ്യാൻ, ആശുപത്രികൾ പ്രത്യേക പരിശീലനം ലഭിച്ച കോർഡിനേറ്റർമാരെ നിയമിക്കുക.

• ചികിത്സാ വിവരങ്ങൾ (ICD Coding) കൃത്യമായി രേഖപ്പെടുത്താനും സുതാര്യമായ ‘ഡിസ്ചാർജ് സമ്മറി’ നൽകാനും ഡോക്ടർമാർ ശ്രദ്ധിക്കുക.

പോളിസി എടുപ്പിക്കാൻ വരുന്നവർ പറയുന്നത് അതേപടി വിശ്വസിക്കാതെ, നിങ്ങൾക്ക് പൂർണ്ണമായും ബോധ്യമുള്ള പോളിസികൾ മാത്രം തെരഞ്ഞെടുക്കുക. അറിവാണ് ഏറ്റവും വലിയ സുരക്ഷ.

ചോദ്യങ്ങൾ ചോദിക്കുക: എന്തെങ്കിലും സംശയമുണ്ടെങ്കിൽ അത് ചോദിച്ചു മനസ്സിലാക്കാൻ മടിക്കരുത്.

ചെറിയ അക്ഷരങ്ങളും വായിക്കുക: നിബന്ധനകളും മറ്റു വിവരങ്ങളും കൃത്യമായി വായിച്ചു മനസ്സിലാക്കുക.

രേഖകൾ സൂക്ഷിക്കുക: ചികിത്സയുമായി ബന്ധപ്പെട്ട എല്ലാ വിവരങ്ങളും കൃത്യമായി രേഖപ്പെടുത്തുകയും സൂക്ഷിക്കുകയും ചെയ്യുക.

കാരണം, കൃത്യസമയത്ത് ക്ലെയിം ലഭിക്കാതിരുന്നാൽ അത് നിങ്ങളുടെ പണം മാത്രമല്ല; സമാധാനവും നഷ്ടപ്പെടുത്തും. കുടുംബത്തിന്റെ സുരക്ഷിതത്വത്തെയും അന്തസ്സോടെ ചികിത്സ നേടാനുള്ള അവകാശത്തെയും അത് ബാധിക്കും.

ഡോ. വിഷാദ് വിശ്വനാഥൻ, എം ഡി, ചീഫ് എഡിറ്റർ